« On verra ça plus tard. »
Je me souviens avoir prononcé cette phrase au début de ma pratique de psychologue.
Un patient évoquait un événement traumatique. Je l’écoutais, je comprenais que ce qu’il me racontait avait une place importante dans ses difficultés actuelles. Mais je ne savais pas vraiment quoi en faire.
Alors, j’utilisais la technique du contenant. Nous mettons cet événement dans une boite, que je n’allais finalement jamais réussir à réouvrir.. Nous travaillions sur les symptômes présents, les difficultés du quotidien, les pensées, les émotions… car je n’étais tout simplement pas assez formée pour réouvrir cette boite.
Avec le recul, je mesure à quel point ce manque de formation pouvait être inconfortable et nourrir mon syndrome de l’imposteur. Pour moi, bien sûr, mais aussi pour les patients qui avaient parfois fait un effort considérable pour évoquer ce qu’ils avaient vécu.
C’est une difficulté à laquelle de nombreux psychologues que je rencontre en supervision sont confrontés.
Le trauma est fréquent en psychiatrie
Les événements potentiellement traumatiques sont fréquents dans la population générale. Certaines données rapportent qu’environ 30 % des personnes en France ont été confrontées à au moins un événement de ce type au cours de leur vie.
Les violences physiques et sexuelles sont également surreprésentées dans certaines populations psychiatriques (notamment le trouble de la personnalité borderline).
Ces chiffres doivent être interprétés avec prudence. Les études ne portent pas toutes sur les mêmes populations, ni sur les mêmes définitions du traumatisme.
Et surtout, avoir vécu un événement potentiellement traumatique ne signifie pas nécessairement développer un trouble de stress post-traumatique.
Mais ces données nous rappellent que les expériences traumatiques font régulièrement partie de l’histoire des personnes que nous accompagnons.
Faut-il pour autant voir du trauma partout ?
Il faut bien sûr se méfier de la tentation de chausser systématiquement nos « lunettes trauma ».
Une difficulté relationnelle, une anxiété persistante ou une mauvaise estime de soi ne sont pas nécessairement les conséquences d’un traumatisme.
Le risque serait alors de réduire toute la complexité d’un patient à son histoire traumatique, sans prendre suffisamment en compte les autres facteurs qui contribuent à ses difficultés.
Mais l’écueil inverse existe aussi : ne pas explorer cette dimension parce que nous ne savons pas comment l’aborder.
L’enjeu n’est donc pas de chercher un traumatisme derrière chaque symptôme. C’est de savoir reconnaître quand il occupe une place importante dans le fonctionnement du patient, et de disposer des compétences nécessaires pour l’accompagner.
Comment repérer un trouble de stress post-traumatique ?
Le trouble de stress post-traumatique (TSPT) peut apparaître après l’exposition à un événement impliquant notamment une menace de mort, une blessure grave ou des violences sexuelles, selon les critères du DSM-5.
Plusieurs manifestations peuvent alors apparaitre :
- Les reviviscences : souvenirs intrusifs, cauchemars, flashbacks ou réactions intenses face à des rappels du traumatisme.
- L’évitement : efforts pour éviter certaines pensées, émotions, conversations, situations ou certains lieux associés à l’événement.
- Les modifications des pensées et de l’humeur : culpabilité, honte, croyances négatives persistantes ou difficulté à ressentir certaines émotions.
- L’hyperactivation : hypervigilance, sursauts, irritabilité, troubles du sommeil ou difficultés de concentration.
Ces manifestations doivent être replacées dans une évaluation clinique complète, tenant compte notamment de leur durée, de leur retentissement et des autres explications possibles.
En consultation, le TSPT n’est d’ailleurs pas toujours la raison initiale de la demande.
Un patient peut venir pour des attaques de panique, des difficultés de sommeil, une anxiété importante ou des problèmes relationnels, sans faire immédiatement le lien avec un événement vécu plusieurs années auparavant.
Il est donc nécessaire de savoir explorer cette dimension sans pour autant ouvrir toute l’histoire traumatique.
Et le trauma complexe ?
La CIM-11 reconnaît également le trouble de stress post-traumatique complexe (TSPT-C).
Il comprend les manifestations du TSPT, auxquelles s’ajoutent des perturbations plus durables dans trois domaines :
La régulation émotionnelle. Certaines personnes éprouvent des émotions très intenses, difficiles à apaiser. D’autres décrivent au contraire une forme d’anesthésie émotionnelle.
L’image de soi. On retrouve parfois des sentiments persistants de honte, de culpabilité ou de dévalorisation, avec la conviction d’être profondément abîmé ou sans valeur.
Les relations aux autres. La confiance, la proximité affective et le maintien des relations peuvent devenir particulièrement difficiles.
Le TSPT complexe serait notamment associé à des expériences traumatiques répétées ou prolongées, souvent interpersonnelles.
Ces difficultés peuvent nous évoquer d’autres problématiques cliniques, notamment certains troubles de la personnalité.
Cela ne signifie pas qu’il faille les confondre. Au contraire, leur proximité sur certains aspects rend la conceptualisation clinique particulièrement importante. (cf. article trouble de la personnalité limite ou trauma complexe ?)
La dissociation : quand l’expérience devient trop difficile à intégrer
La dissociation est un phénomène qu’il me semble essentiel de connaître lorsqu’on accompagne des personnes ayant vécu des événements traumatiques.
Face à une situation extrêmement menaçante ou stressante, certaines personnes peuvent éprouver une modification de leur expérience habituelle d’elles-mêmes, de leur corps ou de leur environnement.
Elles peuvent décrire une impression d’irréalité, le sentiment d’être spectatrices de ce qui leur arrive, ou encore des difficultés à accéder à certains souvenirs.
La dissociation peut être comprise, dans certains contextes, comme une réponse de protection face à une expérience dont le niveau de stress est tel, qu’il rend l’intégration du souvenir impossible.
Selon l’American Psychiatric Association, il s’agirait de : « Désunion de fonctions normalement intégrées que sont la conscience, la mémoire, l’identité ou la perception de l’environnement » (DSM-5)
Selon la CIM-10, ce serait: « une perte partielle ou totale de l’intégration normale entre les souvenirs du passé, la conscience de son identité et de ses sensations immédiates, et le contrôle des mouvements corporels »
Dans les situations post-traumatiques, il est également utile de repérer les variations de l’état d’activation du patient.
Certaines personnes présentent une hyperactivation : elles restent constamment en alerte, avec une anxiété intense, une hypervigilance ou des réactions de panique.
D’autres présentent plutôt une hypoactivation : elles décrivent un sentiment de vide, un engourdissement ou une impression d’être coupées de leurs sensations.
Reconnaitre ces réactions nous permet d’ajuster notre traitement.
Il n’y a pas que l’EMDR pour traiter le psychotrauma
Lorsqu’on parle de traitement du trauma, l’EMDR vient souvent rapidement à l’esprit des thérapeutes mais aussi des patients.
C’est une approche reconnue dans le traitement du TSPT.
Les thérapies cognitives et comportementales centrées sur le trauma font également partie des traitements recommandés par la HAS pour le TSPT.
Parmi elles, on retrouve notamment la thérapie par exposition prolongée, la thérapie de traitement cognitif (Cognitive Processing Therapy) et certaines thérapies cognitives spécifiquement développées pour le TSPT.
Ces approches peuvent aider les patients à travailler sur les souvenirs traumatiques, les significations qu’ils leur attribuent et les stratégies d’évitement qui contribuent parfois au maintien des difficultés.
L’exposition occupe une place importante dans plusieurs de ces traitements.
Elle ne consiste pas à confronter brutalement le patient à ce qui lui fait peur, ni à lui demander de raconter son traumatisme sans préparation.
Il s’agit d’un travail thérapeutique structuré, réalisé dans un cadre adapté, avec une évaluation préalable, un rythme ajusté et une attention particulière à la sécurité du patient.
Selon les situations cliniques, les interventions peuvent nécessiter des adaptations, notamment en présence de dissociation importante, de difficultés de régulation émotionnelle ou de problématiques complexes.
L’essentiel n’est pas de défendre une méthode contre une autre, mais de connaître les interventions dont l’efficacité a été étudiée et de savoir quand et comment les proposer.
Se former au trauma, c’est aussi se sentir moins démuni
Quand je repense à mes premières années de pratique, je ne me dis pas que j’aurais dû savoir tout traiter.
Aucun psychologue ne peut maîtriser l’ensemble des problématiques qu’il rencontre.
En revanche, j’aurais aimé disposer plus tôt de repères pour reconnaître les manifestations post-traumatiques et la dissociation, évaluer leur place dans les difficultés du patient et savoir quelle réponse proposer.
Parfois, cette réponse consiste à engager un travail thérapeutique adapté.
Ou bien, elle consiste à demander une supervision, à travailler en réseau ou à orienter vers un professionnel disposant de compétences plus spécifiques.
Mais dans tous les cas, elle permet de ne pas rester seule face à cette question : « Et maintenant, qu’est-ce que je fais de ce que mon patient vient de me raconter ? »
Aujourd’hui, je suis convaincue qu’apprendre à repérer les manifestations du psychotraumatisme et à connaître les traitements adaptés est une compétence importante pour les psychologues.
Et parmi les compétences qui m’ont particulièrement aidée, il y a le travail avec l’exposition émotionnelle qui s’articule particulièrement bien avec le travail préliminaire effectué à l’aide de la Thérapie Cognitive Processuelle (TCP).
Comprendre les mécanismes d’évitement, savoir accompagner un patient face à des émotions difficiles, apprendre à construire une exposition adaptée : ce sont des outils qui ont une place dans de nombreuses prises en charge, notamment dans certaines thérapies centrées sur le trauma.
Cela ne signifie pas que nous devons tous devenir spécialistes du psychotraumatisme mais cela peut nous permettre de ne plus nous retrouver aussi démunis lorsqu’un patient nous confie une expérience traumatique.
Pour aider les psychologues à se sentir plus confiants même dans ces situations cliniques plus difficiles, nous avons crée la formation Exposition Emotionnelle.