Etude de cas de la Thérapie Cognitive Processuelle
Accédez à la démarche de la TCP à travers cette étude de cas
Découvrez comment Thomas a réussi à transformer son syndrome de l’imposteur en sentiment de légitimité et en fluidité dans sa pratique clinique
« Psychothérapeute c’est le meilleur métier du monde à partir
du moment où on a viré ce
p***** de syndrome de l’imposteur »
Voici ce que pense aujourd’hui Thomas, psychologue clinicien spécialisé en TCC.
Les grandes lignes de cet
accompagnement
Quand je rencontre Thomas, il commence à travailler en libéral et se trouve confronté à la réalité du terrain avec ses patients, c’est à dire :
- La sensation d’aider parfois mais de manière superficielle, avec l’espoir d’arriver un jour à faire un vrai travail de fond avec ses patients.
- Des consultations qui s’enchainent, mais sans toujours savoir où il allait, sans réel fil conducteur avec certains patients.
- Le stress d’avant séance de ne pas savoir ce qu’il va faire avec le patient, avec une impression de «bricoler».
En bref: une estime de soi fragile en tant que thérapeute, ponctuée par de gros doutes et des échecs thérapeutique.
C’est à ce moment-là que j’ai démarré un accompagnement dans lequel j’ai formé et supervisé Thomas, afin de l’aider à résoudre ce problème qu’il vivait comme un stress chronique qui commençait à le miner au quotidien, et qui le maintenait dans l’idée qu’il n’arriverait pas à être un «vrai thérapeute».
Voici les grands principes de la méthode que j'ai adoptée pour aider Thomas :
1.
Lui montrer comment structurer ses 1ers entretiens afin d’obtenir une alliance thérapeutique de qualité et la motivation des patients à travailler avec lui.
2.
Lui enseigner un outil d’analyse fonctionnelle innovant et pragmatique dont découle automatiquement un plan thérapeutique clair, tant pour le thérapeute que pour le patient.
3.
L’amener à travailler en profondeur sur les schémas cognitifs des patients pour les amener à sortir de leurs scénarios de vie négatifs et à résoudre leurs problématiques de fond.
Après mon accompagnement, voici le retour de Thomas sur les résultats qu’il a obtenus :
- Un réel sentiment de légitimité en tant que thérapeute.
- Des patients reconnaissants, qui s’investissent tout au long de leur travail avec lui.
- Une excellente réputation auprès de médecins ou collègues prescripteurs qui lui adressent de plus en plus de patients.
- Une confiance grandissante dans ses compétences et l’envie de continuer à développer son savoir - faire.
AVANT
- Trop de stress au quotidien lié à la peur de ne pas savoir répondre aux demandes des patients.
- Un sentiment de ne pas être légitime en tant que thérapeute.
- Le constat de ne jamais être allé au bout d’une thérapie avec un patient.
APRES
- Beaucoup plus de plaisir à travailler et une bien meilleure qualité de vie au travail.
- Une confiance renforcée par les retours des patients et des collègues prescripteurs.
- Des objectifs thérapeutiques atteints avec de plus en plus de patients.
Dans cet article, je vais vous détailler tout ce que nous avons fait pour obtenir ce changement de cap.
Vous verrez notamment :
- Quelles erreurs nous avons mises à jour et corrigées.
- Quelles techniques thérapeutiques spécifiques Thomas a appris à utiliser pour atteindre ces résultats.
Nous sommes partis de la
situation initiale de Thomas
Je me sentais totalement imposteur, j’étais très stressé notamment avec les patients avec des troubles de personnalité, je leur donnais des outils, mais j’avais le sentiment qu’il n’y avait pas de travail de fond.
Je me disais que si j’orientais ces patients-là à d’autres thérapeutes ils seraient beaucoup mieux suivis qu’avec moi.
Je ne savais pas comment faire le lien entre mon analyse fonctionnelle et mon futur plan thérapeutique.
"Avec les TCC j’avais énormément de choix, presque trop d’outils, mais pas de ligne claire pour prendre une décision au-delà de la séance en cours. Bref pas de réelle orientation thérapeutique. Je n’avais pas suffisamment de vision globale de la thérapie que j’allais mener. Et quand je l’avais, ça ne marchait pas comme prévu".
"Quel protocole choisir ? Dans quel ordre ? Est-il toujours adapté à la situation que mon patient vit en ce moment ? C’était trop complexe, j’avais des éléments mais je ne savais pas quoi en faire".
"Je ne savais pas aider les patients à modifier leurs schémas".
"Tu te chopes le bouquin de Young de 500 pages et aussi génial soit-il… tu deviens fou ! Ça devient trop compliqué de s’auto-former seul, tout en gérant tous les patients…Alors comment faire un travail en profondeur quand on n’est pas formé à la thérapie des schémas ?"
Un exemple de moment très dur:
"Un jour un patient avec qui nous avions vu et revu à de nombreuses reprises des outils ensemble, m’explique que son problème ne se résout pas. Il avait raison. Je n’arrivais pas à l’aider. Quelque chose bloquait et malgré toute la logique de nos outils, malgré toute ma motivation à l’aider, on recommençait à chaque fois la même séance… Je me sentais impuissant et parfois même en colère contre lui et contre moi. Je m’en voulais de ressentir cela alors qu’il était lui-même en souffrance. Ce constat d’échec s’est produit quelques fois et reste douloureux".
"A contrario quand les patients me remerciaient je me demandais si c’était vraiment par rapport à mes compétences…"
"Le cercle vicieux s’installait. À cette période, je me suis même surpris à me demander si je devais poursuivre ce métier… Je l’adorais et je voulais réussir, mais je n’étais plus très sûr de mon efficacité ".
Les étapes du coaching de Thomas
Nous avons analysé sa problématique dans laquelle nous avons identifié 3 types de problèmes à résoudre :
1.
Le manque de préparation des patients lors des 1ères séances, qui faisait que l’alliance thérapeutique n’était pas toujours suffisamment bonne pour réaliser une TCC.
2.
La difficulté à organiser ses séances, à avoir une vision claire du travail à réaliser et une méthodologie structurée.
3.
Le manque de compétence par rapport au travail sur les schémas cognitifs, qui n’avait pas été enseigné dans le cursus de base en TCC, d’où l’impression de Thomas de ne pas savoir travailler en profondeur.
Je vous détaille ci-dessous les 3 étapes du travail réalisé avec Thomas qui ont permis de régler sa problématique.
Étape 1: Comment préparer les patients lors des 1ères séances
Nous avons commencé par identifier les erreurs qui empêchent une bonne alliance thérapeutique et qui expliquent la résistance de nombreux patients en thérapie.
Voici les principales:
Oublier de cadrer les séances et d’expliquer aux patients ce qu’il attendait d’eux pour réaliser un travail thérapeutique.
Vouloir soulager au plus vite les patients de leur souffrance et se précipiter sur des techniques pour lesquelles les patients n’étaient pas encore prêts.
Vouloir montrer rapidement qu’il était compétent et chercher à utiliser différents outils sans organisation ni plan structuré.
Les conséquences principales de ces erreurs sont:
Les attentes « baguette magique » de la part des patients.
Un manque d’investissement dans la thérapie : manque d’observance des tâches.
La tendance chez Thomas à être motivé à la place des patients et à s’investir plus qu’eux, ou avoir l’impression de faire le travail à leur place.
Objectifs Séance 1
- Savoir mener la 1ère consultation : connaître les attentes du patient et exprimer ses attentes de thérapeute + tester la future observance.
- Savoir réaliser un bilan et choisir les bonnes échelles qui donneront une 1ère orientation thérapeutique.
- Expliquer clairement le cadre et ce que le thérapeute attend de son patient.
- Donner une tâche test pour évaluer le début d’alliance (bilan psy).
Objectifs Séance 2
- Débriefer sur le bilan psy et rapprocher ce bilan de la problématique pour lequel le patient vient.
- Clarifier la demande, commencer à entrevoir ensemble des objectifs thérapeutiques.
- Donner une 2ème tâche test (questionnaire des schémas de Young).
Objectifs Séance 3
- Débriefer sur le questionnaire de Young.
- Faire de la psychoéducation et sensibiliser le patient à la notion de schémas cognitifs.
- Approfondir l’objectif thérapeutique à la lumière des schémas et de l’histoire du patient.
Objectifs Séance 4
- Résumer avec le patient sa problématique globale à traiter.
- Évaluer la motivation du patient à s’investir dans un travail thérapeutique.
- Rappeler les exigences du thérapeute : ponctualité, régularité, observance, gestion des rendez – vous manqués, etc.
- Prescrire la tâche de ramener des situations – problèmes représentant le 1er objectif à travailler.
Les bénéfices rapides pour Thomas :
- Des patients qui reviennent, prêts à s’investir et à lui faire confiance.
- Une vision claire des objectifs du patient.
Étape 2: Comment organiser son plan thérapeutique ?
Les principales erreurs de Thomas que nous avons relevées étaient :
1. Reproduire des modèles d’analyses fonctionnelles appris mais qui ne lui permettaient pas de construire ses projections thérapeutiques.
2. Cette 2ème erreur découle de la 1ère: ne pas avoir de plan d’ensemble, naviguer au gré des consultations et des sujets que les patients amenaient d’une fois sur l’autre.
La conséquence principale de ces erreurs est de ressentir beaucoup de stress lié à l’incertitude sur sa capacité à mener à bien ses prises en charge.
Pour répondre à la problématique globale de Thomas, je lui ai proposé de le former à la thérapie cognitive processuelle (TCP).
Et pour commencer, j’ai montré à mon collègue un nouvel outil d’analyse fonctionnelle appelé diagramme de conceptualisation.
Celui-ci permet de comprendre toute la problématique du patient à 3 niveaux, du plus superficiel vers le plus profond.
La solution que nous avons mise en place
Le niveau 1
Directement observable et conscient (situations déclencheuses, cognitions / distorsions cognitives, émotions, comportements).
Le niveau 2 pré - conscient
On y découvre les schémas conditionnels et les facteurs de maintien du trouble. C’est là que thérapeute et patient comprennent pourquoi le problème ne s’est pas résolu de lui-même.
Le niveau 3 inconscient
Les croyances centrales négatives activées (ou schémas cognitifs dysfonctionnels).
Les bénéfices pour Thomas :
- Une fois cette nouvelle manière de faire une analyse fonctionnelle acquise, Thomas devenait en mesure de construire son plan thérapeutique et de l’expliquer aux patients.
- Il avait identifié avec les patients les schémas dysfonctionnels à travailler.
- Il était alors soulagé de savoir exactement où il allait, et de sentir que le patient était prêt à le suivre pas à pas.
Étape 3: Mener sa thérapie en visant l'assouplissement des schémas cognitifs des patients
Nous avons commencé par identifier les erreurs qui empêchent une bonne alliance thérapeutique et qui expliquent la résistance de nombreux patients en thérapie.
Voici les principales:
- Oublier de cadrer les séances et d’expliquer aux patients ce qu’il attendait d’eux pour réaliser un travail thérapeutique.
- Vouloir soulager au plus vite les patients de leur souffrance et se précipiter sur des techniques pour lesquelles les patients n’étaient pas encore prêts.
- Vouloir montrer rapidement qu’il était compétent et chercher à utiliser différents outils sans organisation ni plan structuré.
Les conséquences principales de ces erreurs sont :
- Les attentes « baguette magique » de la part des patients.
- Un manque d’investissement dans la thérapie : manque d’observance des tâches.
- La tendance chez Thomas à être motivé à la place des patients et à s’investir plus qu’eux, ou avoir l’impression de faire le travail à leur place.
Voici comment Thomas essayait de se débrouiller dans ses prises en charge
- Je fouillais dans mes cours, j’allais sur internet, j’avais l’impression parfois de faire du bricolage de thérapie.
- Je réalisais que pour chaque patient il faudrait lire un livre et que ça n’était pas possible.
- Je faisais donc comme je pouvais : du soutien, de la psychoéducation, quelques exercices en attendant de trouver mieux, mais je tournais en rond.
- Et c'était encore plus compliqué quand le patient présentait plusieurs pathologies différentes.
- J’avais tendance à procrastiner
- J'avais l’impression de ne pas travailler assez en dehors des séances.
- Je n’arrivais pas à réaliser une prise en charge claire du début à la fin.
- Les séances s’enchainaient mais je ne savais pas où on allait, il n'y avait pas de continuité..
Voici les conséquences principales de ces tentatives
Voici les solutions que nous avons mises en place
Tout d’abord, j’ai expliqué à Thomas comment se forment les schémas cognitifs dans l’histoire du patient, comment ils se gravent dans leur mémoire à long terme, et pourquoi ce sont des mécanismes adaptatifs pendant l’enfance et l’adolescence, qui peuvent devenir rigides et dysfonctionnels à l’âge adulte.
Partant de là il ne s’agit pas pour le patient de se débarrasser de ses schémas, mais de les assouplir. J’ai donc formé Thomas à l’accompagnement de ses patients en ciblant la transformation des croyances centrales négatives dysfonctionnelles en croyances centrales fonctionnelles et adaptées.
Ci-dessous quelques exemples de croyances fréquentes chez les patients :
- Je suis incapable
- Je ne suis pas aimable
- Je ne suis pas intelligent
- Je ne vaux rien
- Je ne suis pas intéressant
- Je suis vulnérable
- Je suis inférieur aux autres
- Je suis un imposteur
- …
Pour mener la thérapie, nous avons utilisé une métaphore : celle d’un procès.
- Un procureur qui accuse : symbolise la croyance négative.
- Un avocat qui défend : symbolise la croyance positive qui va émerger du procès (technique de la flèche ascendante).
- Des jurés qui viennent apporter un regard objectif et un verdict sur la croyance : cette étape permet au patient de réaliser que sa croyance négative repose essentiellement sur des distorsions cognitives donc sur rien de crédible.
Le but de cette technique est de soulager le patient de ses schémas dysfonctionnels, en faisant émerger des croyances centrales positives fonctionnelles.
Les résultats thérapeutiques se font sentir dès les 1ers exercices, et se renforcent tout au long de la prise en charge.
Le travail est terminé quand le patient n’est plus gêné par ses schémas et qu’il peut reprendre le cours de sa vie comme il le souhaite.
Cette technique se prête particulièrement aux cas les plus difficiles:
- Troubles de la personnalité (notamment borderline).
- TCA / addictions.
- Co - morbidités.
- Trauma.
Bilan global et résultats obtenus par Thomas
"Au départ, c’est comme si tu devais traverser une forêt et que tu avais devant toi des dizaines de chemins et tu ne sais pas lequel choisir…
Avec la TCP on sait qu’il y a un tunnel qui passe sous la forêt, il est tout droit et on sait qu’on arrivera de l’autre côté.
On ne peut plus se perdre.
Maintenant je m’autorise à me balader dans la forêt mais je sais que quoi qu’il se passe je vais trouver l’entrée du tunnel à un moment.
Dès que je suis perdu je refais un diagramme de conceptualisation pour savoir quel est le problème. Je n’ai aucun exemple de patient avec qui la TCP a bloqué.
Aujourd’hui je sais que je suis utile quand je vois le niveau de croyance négative des patients baisser. Je n’ai plus cet épuisement à devoir convaincre un patient qui me dit je suis nul.
Tout est plus clair pour moi, avant je me serais heurté aux croyances des patients et j’aurais renforcé l’échec.
Maintenant on le prend sous le prisme du procès et on est bon.
La TCP c’est de l’art, cette partition là je l’aime!
J’ai envie d’en faire de plus en plus et avec de plus en plus de patients."