Lorsqu’un patient nous raconte un événement traumatique, il en parle parfois avec beaucoup d’émotions.
Ou au contraire, avec un détachement qui peut nous surprendre.
Nous comprenons que cet événement a probablement une place importante dans ses difficultés actuelles.
Comment l’aider à digérer cet événement ?
Dans un précédent article consacré au psychotraumatisme, je racontais combien je m’étais sentie démunie, au début de ma pratique, face aux événements traumatiques évoqués par mes patients.
Aujourd’hui, j’aimerais aller un peu plus loin et expliquer ce que les thérapies cognitives et comportementales (TCC) peuvent apporter dans la prise en charge du psychotraumatisme.
Car contrairement à une idée parfois répandue, l’EMDR n’est pas la seule approche recommandée pour traiter un trouble de stress post-traumatique (TSPT).
Les TCC centrées sur le trauma disposent elles aussi de données scientifiques solides et l’un des mécanismes importants à comprendre dans ces prises en charge est celui de l’évitement.
Pourquoi le traumatisme continue-t-il parfois à faire souffrir longtemps après l’événement ?
Après un événement traumatique, certaines réactions peuvent survenir : avoir peur, se sentir en insécurité, faire des cauchemars ou éviter ce qui rappelle l’événement.
Pour beaucoup de personnes, ces réactions diminuent progressivement, sans qu’un trouble de stress post-traumatique se développe.
Mais chez d’autres, les souvenirs traumatiques continuent à surgir de manière involontaire, accompagnés d’émotions et de réactions corporelles parfois très intenses.
Une odeur, un bruit, un lieu ou une sensation peuvent réactiver une impression de danger, alors même que l’événement appartient au passé.
Le patient peut savoir intellectuellement qu’il est en sécurité, sans parvenir à le ressentir.
Lorsque ces réactions persistent, s’accompagnent notamment de reviviscences, d’évitement, d’altérations cognitives ou émotionnelles et d’un état d’alerte accru, avec un retentissement sur la vie quotidienne, elles peuvent s’inscrire dans un trouble de stress post-traumatique (TSPT).
Les modèles cognitifs du psychotraumatisme s’intéressent notamment à la manière dont les souvenirs sont traités, aux significations attribuées à l’événement et aux stratégies mises en place pour se protéger d’un danger qui semble toujours présent.
Parmi ces stratégies, l’évitement occupe une place centrale.
L’évitement : un mécanisme central dans le TSPT
Lorsqu’une personne a vécu un événement traumatique, éviter ce qui lui rappelle cet événement est une réaction compréhensible.
Pourquoi retourner dans un endroit qui provoque une peur intense ? Pourquoi évoquer un souvenir douloureux lorsqu’on fait déjà tant d’efforts pour ne plus y penser ?
À court terme, l’évitement peut apporter un véritable soulagement.
Mais lorsqu’il persiste, il peut aussi contribuer au maintien des difficultés post-traumatiques.
Il peut prendre différentes formes.
Certains patients évitent des lieux, des situations ou des activités. D’autres cherchent surtout à repousser les souvenirs, à neutraliser leurs émotions ou à contrôler en permanence leurs réactions corporelles.
Et parfois, ces deux formes d’évitement se renforcent mutuellement.
Cas clinique : « Je sais que l’accident est terminé, mais mon corps réagit comme si j’y étais encore »
Le cas de Sophie est une vignette clinique fictive, construite à des fins pédagogiques. Il illustre un tableau de TSPT après un événement traumatique unique.
Sophie, 38 ans, consulte six mois après un accident de voiture.
Alors qu’elle était arrêtée à un feu rouge, un véhicule l’a violemment percutée par l’arrière. Pendant quelques instants, elle a cru qu’elle allait mourir.
Depuis, elle ne se reconnaît plus.
Elle fait des cauchemars, sursaute au moindre bruit de freinage et ressent une angoisse intense lorsqu’elle monte dans une voiture.
Certaines images de l’accident surgissent sans prévenir, accompagnées de sensations physiques très proches de celles ressenties au moment du choc.
Elle a progressivement cessé de conduire. Puis elle a commencé à éviter certains trajets, même comme passagère.
Aujourd’hui, elle organise une grande partie de son quotidien pour ne plus avoir à monter dans une voiture.
Elle explique :
« Je sais bien que tous les trajets ne sont pas dangereux. Mais dès que j’entends des freins, j’ai l’impression que ça va recommencer. »
Au fil des séances, nous comprenons que Sophie ne cherche pas seulement à éviter la voiture.
Elle cherche aussi à ne plus ressentir cette peur qui la submerge.
En évitant les situations qui lui rappellent l’accident, Sophie obtient un soulagement immédiat. Mais elle se prive aussi d’occasions de découvrir que ces situations ne présentent pas toutes le même danger et qu’elle peut traverser certaines réactions émotionnelles sans être à nouveau confrontée à l’événement traumatique. Cela renforce son trouble et progressivement, son quotidien se rétrécit.
Ce qui devait la protéger finit par limiter considérablement sa liberté.
Comment aborder cette situation en TCC ?
Nous commençons par comprendre comment ses difficultés se maintiennent à l’aide de l’Analyse Fonctionnelle.
Quels souvenirs surgissent dans son quotidien ? Quelles significations attribue-t-elle à l’accident ? Quelles situations évite-t-elle ? Que fait-elle pour essayer de se sentir en sécurité ?
Nous prenons également le temps d’une psychoéducation afin de lui expliquer les réactions post-traumatiques et de construire avec elle une compréhension partagée de ses difficultés.
Cette étape est importante : il ne s’agit pas simplement de lui proposer des exercices, mais de lui permettre de comprendre ce que nous cherchons à travailler et pourquoi.
Dans une TCC centrée sur le trauma, le travail thérapeutique peut ensuite l’aider à aborder ce qui est devenu menaçant pour elle, qu’il s’agisse de certains souvenirs ou de situations évitées dans son quotidien.
L’objectif est donc que Sophie puisse progressivement distinguer le souvenir du danger passé des situations qu’elle rencontre aujourd’hui, et retrouver une liberté de mouvement que le traumatisme lui avait fait perdre.
Ce cas illustre une idée essentielle : dans le TSPT, la souffrance ne dépend pas seulement de ce qui s’est passé. Elle peut aussi être entretenue par les stratégies que la personne met en place pour ne plus revivre ce qu’elle a ressenti.
Quelles TCC permettent de traiter un TSPT ?
Il n’existe pas une technique unique qui conviendrait à tous les patients.
Plusieurs approches cognitives et comportementales centrées sur le trauma ont été développées et évaluées, notamment :
- L’exposition prolongée (Prolonged Exposure Therapy).
- La thérapie de traitement cognitif (Cognitive Processing Therapy).
- La thérapie par exposition écrite (Written Exposure Therapy, ou WET).
- Certaines thérapies cognitives spécifiques du TSPT.
Ces approches ne procèdent pas toutes de la même manière et ne disposent pas nécessairement du même niveau de recommandation selon les référentiels.
Elles peuvent néanmoins intervenir sur plusieurs dimensions importantes du psychotraumatisme.
Les souvenirs traumatiques
Certains traitements permettent d’aborder les souvenirs qui continuent à faire irruption dans le présent, afin de modifier progressivement la manière dont ils sont vécus et intégrés.
Les significations attribuées à l’événement
Un patient peut avoir développé des convictions telles que « Je ne suis plus jamais en sécurité », « C’est ma faute » ou « Je suis incapable de me protéger ».
Ces interprétations peuvent contribuer au maintien de la souffrance.
Les comportements d’évitement et de sécurité
Il s’agit de comprendre comment certaines stratégies de protection, utiles à court terme, empêchent parfois le patient de retrouver des activités, des relations ou des situations importantes pour lui.
Le choix des interventions dépend de l’évaluation clinique, du tableau présenté, des préférences du patient et des compétences du thérapeute.
Quelle place pour l’exposition dans le traitement du trauma ?
Le mot « exposition » suscite parfois des réticences.
Chez les patients, bien sûr, mais aussi chez les thérapeutes.
Nous pouvons craindre de faire revivre quelque chose de trop douloureux, de provoquer une détresse trop importante ou de fragiliser une personne qui souffre déjà beaucoup.
Ces préoccupations méritent d’être entendues.
Mais il est important de distinguer une exposition thérapeutique structurée d’une confrontation brutale au souvenir traumatique.
Dans les approches qui utilisent l’exposition, le travail est préparé, expliqué et réalisé dans un cadre collaboratif.
La psychoéducation sur le psychotraumatisme et sur les principes de l’exposition permet notamment au patient de comprendre le sens des interventions proposées.
Selon le protocole utilisé, le travail peut porter sur certains souvenirs traumatiques ou sur des situations actuellement évitées parce qu’elles rappellent l’événement.
L’objectif n’est pas de demander au patient de supporter une souffrance pour elle-même.
Il s’agit de favoriser de nouveaux apprentissages et de modifier progressivement la relation aux souvenirs, aux émotions et aux situations qui déclenchent la peur.
Reprenons l’exemple de Sophie.
L’enjeu ne serait pas simplement de la convaincre que les voitures ne sont pas dangereuses.
Il serait de l’aider à faire de nouvelles expériences, dans un cadre thérapeutique adapté, afin que les souvenirs de l’accident et les sensations de peur ne déterminent plus systématiquement ses comportements.
Cela suppose évidemment que le thérapeute maîtrise l’approche qu’il utilise.
Connaître le principe de l’exposition ne suffit pas : il faut savoir proposer un cadre thérapeutique sécurisant, observer les réactions du patient et ajuster ses interventions.
Pourquoi connaître la théorie ne suffit pas toujours
Je crois que c’est l’une des difficultés que nous rencontrons souvent dans notre pratique.
Nous pouvons parfaitement comprendre qu’un patient évite ses émotions.
Nous lui expliquons très clairement pourquoi cet évitement contribue au maintien de ses difficultés.
Cependant, lorsque l’émotion devient intense en séance, nous pouvons prendre peur…
Faut-il poursuivre ? Ralentir ? Modifier l’intervention ?
Que faire si le patient semble se couper de ses émotions ou, au contraire, se sent complètement débordé ?
Ces questions sont essentielles car le thérapeute peut lui aussi être tenté d’éviter certaines émotions, notamment lorsqu’il craint de mettre son patient en difficulté.
Nous pouvons alors être tentés de rassurer trop rapidement, de changer de sujet ou de revenir à des échanges plus intellectuels.
Sans nous en rendre compte, nous pouvons parfois participer au maintien d’un évitement que nous cherchons pourtant à travailler.
C’est pourquoi l’apprentissage de l’exposition ne peut pas se limiter à comprendre son fonctionnement théorique.
Il nécessite aussi de développer des compétences d’observation, d’évaluation et d’ajustement clinique.
Et de pouvoir réfléchir à notre propre rapport aux émotions difficiles en séance.
Et lorsqu’il s’agit d’un trauma complexe ?
La prise en charge peut devenir plus délicate lorsque les difficultés post-traumatiques s’accompagnent d’une dysrégulation émotionnelle importante, de manifestations dissociatives, de difficultés relationnelles ou d’autres troubles associés.
Dans le TSPT complexe tel qu’il est décrit par la CIM-11, les symptômes du TSPT s’accompagnent notamment de difficultés durables dans la régulation des émotions, l’image de soi et les relations interpersonnelles.
Cela ne signifie pas que les traitements centrés sur le trauma sont systématiquement contre-indiqués mais il devient particulièrement important d’évaluer les besoins du patient, les risques éventuels, les manifestations dissociatives et les adaptations nécessaires.
Selon les situations, un travail complémentaire sur certaines compétences peut être utile avant ou pendant le traitement centré sur le trauma.
Il faut également savoir reconnaître les limites de sa propre formation et solliciter une supervision ou une orientation spécialisée lorsque cela est nécessaire.
L’enjeu n’est pas de suivre un protocole à tout prix, mais de proposer une intervention fondée sur les connaissances disponibles et adaptée à la personne que nous accompagnons.
La distinction entre les différentes présentations cliniques est également importante. Nous l’abordons plus en détail dans notre article sur les différences entre trauma complexe et trouble borderline.
Apprendre à travailler avec les émotions plutôt qu’à les éviter
Ce qui me paraît particulièrement intéressant dans l’exposition émotionnelle, c’est qu’elle nous invite à réfléchir à la place que nous donnons aux émotions dans nos thérapies.
Une émotion douloureuse n’est pas un problème à faire disparaître immédiatement.
Parfois, vouloir trop vite la calmer peut nous empêcher de comprendre ce qui se joue et de permettre au patient de faire une expérience différente.
Apprendre à reconnaître les stratégies d’évitement, à accompagner les émotions difficiles et à ajuster nos interventions est une compétence précieuse en TCC. Elle dépasse d’ailleurs le seul champ du psychotraumatisme.
Dans ma pratique, c’est aussi ce travail qui m’a aidée à me sentir plus à l’aise lorsque mes patients abordaient des souvenirs douloureux ou exprimaient des émotions particulièrement intenses.
Et je crois que cela change notre manière d’aborder certaines difficultés thérapeutiques.
La question n’est plus seulement : « Comment aider mon patient à ne plus ressentir cela ? »
Elle devient aussi :
« Qu’est-ce qui pourrait lui permettre de ne plus organiser sa vie autour de la peur de ressentir cela ? »
Et c’est souvent une question qui ouvre de nouvelles possibilités thérapeutiques.
Pour aller plus loin dans la pratique clinique
Comprendre les mécanismes de l’évitement est une première étape. Savoir accompagner concrètement un patient lorsqu’il se confronte à ses émotions ou à des souvenirs douloureux en est une autre.
C’est ce travail pratique que je propose d’approfondir dans ma formation Savoir pratiquer l’exposition émotionnelle, à travers des démonstrations cliniques, un apprentissage structuré et des temps de supervision.
Références pour approfondir
- National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Post-traumatic stress disorder, recommandation NG116, 2018.
- Department of Veterans Affairs / Department of Defense (VA/DoD). Clinical Practice Guideline for Management of Posttraumatic Stress Disorder and Acute Stress Disorder, 2023.
- Ehlers, A. & Clark, D. M. (2000). A cognitive model of posttraumatic stress disorder. Behaviour Research and Therapy, 38(4), 319–345.
- Organisation mondiale de la santé. Classification internationale des maladies, 11e révision (CIM-11), descriptions du TSPT et du TSPT complexe.