Le trouble de la personnalité borderline est souvent associé à l’intensité émotionnelle, à la peur de l’abandon, à l’instabilité relationnelle ou encore à l’impulsivité.
Mais cette liste de manifestations ne suffit pas à comprendre ce que vivent les personnes concernées — ni ce qui peut se jouer dans la relation thérapeutique.
Pour le clinicien, l’enjeu est donc double : connaître les éléments qui permettent de caractériser le trouble, tout en évitant de réduire une personne à une succession de critères diagnostiques.
Le trouble de la personnalité borderline (TPB) se caractérise notamment par une importante dysrégulation émotionnelle, une instabilité dans les relations et l’image de soi, une sensibilité à l’abandon et des comportements parfois impulsifs ou auto-agressifs.
Mais connaître les symptômes du trouble borderline ne suffit pas toujours à comprendre ce qui se joue pour le patient.
Alors, de quoi parle-t-on lorsque l’on parle de trouble de la personnalité borderline ? Comment peut-il se manifester ? Et surtout, comment passer d’une lecture descriptive des symptômes à une compréhension du fonctionnement du patient ?
Qu’est-ce que le trouble de la personnalité borderline ?
Il s’agit d’un trouble décrit ici par l’OMS comme un trouble du cluster B qui se caractérise par une dysrégulation émotionnelle, un sentiment de vide, des difficultés interpersonnelles importantes marquées par la peur de l’abandon, un sentiment identitaire flou, une tendance aux comportements auto-agressifs (scarifications, TCA, conduite automobile dangereuse, mise en danger dans la sexualité)…
Le trouble de la personnalité de manière générale affecte la perception de soi, des autres et du monde et va entrainer des difficultés à s’adapter à la multiplicité des environnements. Les réactions en deviennent rigides et inadaptées et vont altérer la capacité à fonctionner au travail, avec les autres.
Chez l’adulte, le trouble de la personnalité borderline (TPB) représente entre 0,7 % et 2,7 % dans la population générale et jusqu’à 20 % dans le milieu psychiatrique.
Quels sont les principaux signes du trouble borderline ?
Une forte sensibilité aux expériences d’abandon
Un des symptômes cliniques important est la sensibilité à l’abandon. Nos patients vont facilement interpréter la non-réponse d’un ami ou d’un conjoint comme la preuve d’un désintérêt et d’un désinvestissement du lien, ce qui va générer des affects particulièrement difficiles à ressentir.
Des relations qui peuvent devenir particulièrement intenses
Les relations sont investies avec beaucoup d’intensité par ces patients. L’autre va prendre une place très importante et très rapidement dans la vie de l’autre. Ces personnes vont particulièrement aimer les relations intenses, fusionnelles et souvent destructrices, passionnelles.
C’est une tendance à se remplir par la relation pour éviter de ressentir ce vide abyssal.
Une identité parfois instable
Les patients borderlines évoquent aussi une grande difficulté à se connaitre, à connaitre ses valeurs, son identité amenant une grande instabilité par exemple dans des projets professionnels, pouvant même aller jusqu’à une difficulté à identifier son orientation sexuelle, voire même son identité de genre.
Une grande intensité émotionnelle
Les études en neuro-imagerie suggèrent que, dans le trouble borderline, une réactivité émotionnelle plus intense peut s’accompagner d’une mobilisation différente des circuits cérébraux impliqués dans la régulation des émotions, contribuant à rendre celles-ci plus difficiles à moduler. Schulze, Schmahl & Niedtfeld (2016), Neural Correlates of Disturbed Emotion Processing in Borderline Personality Disorder: A Multimodal Meta-Analysis, Biological Psychiatry.
L’impulsivité
L’impulsivité s’inscrit dans cette dysrégulation émotionnelle. Les patients vont avoir tendance à réagir sous le coup de l’émotion et avoir des difficultés à différer le comportement. On notera par exemple un envoi de messages salés à l’encontre d’un petit ami qui ne répond pas, dire ses 4 vérités à son patron… Ce type de comportement seront particulièrement ciblés dans la thérapie.
Les comportements suicidaires et automutilatoires
Selon le modèle de Marsha Linehan, ces comportements auraient pour fonction d’éteindre une émotion ressentie comme insupportable. On observe aussi parfois des comportements ayant pour fonction de se punir ou de se distraire. L’analyse fonctionnelle de cette chaine comportementale et l’outillage en techniques de tolérance à la détresse vont permettre au patient progressivement de diminuer les mises en danger.
Le sentiment de vide
Le sentiment de vide est fréquemment décrit par les patients comme une impression de ne rien ressentir, de ne pas savoir qui ils sont ou encore comme un manque intérieur difficile à définir. Ce vide peut être particulièrement pénible et pousser à rechercher rapidement quelque chose qui permette de le remplir ou, au moins, de ne plus le ressentir : une relation très intense, une activité, une consommation, une prise de risque ou encore une recherche importante de stimulations.
Là encore, plutôt que de s’arrêter au comportement observé, il est intéressant de se demander quelle fonction il remplit. Certains comportements peuvent permettre de retrouver momentanément une sensation d’existence, de connexion à l’autre ou simplement de détourner l’attention d’une expérience interne difficilement tolérable.
Les manifestations dissociatives ou idées persécutoires transitoires
Dans des situations de stress émotionnel important, certains patients peuvent également présenter des phénomènes dissociatifs : impression d’être détaché de soi-même, de son corps ou de ce qui se passe autour de soi, sentiment d’irréalité ou encore difficulté à se souvenir précisément de certains moments.
Des idées persécutoires transitoires peuvent également apparaître lorsque la tension émotionnelle est particulièrement forte. Une remarque, un silence ou un changement dans l’attitude d’un proche peut alors être interprété comme hostile ou menaçant.
Ces manifestations sont généralement liées à des périodes de stress intense. Elles doivent bien sûr faire l’objet d’une évaluation clinique attentive et ne doivent pas être automatiquement attribuées au trouble borderline.
Point clinique : présenter plusieurs caractéristiques d’un fonctionnement borderline ne signifie pas que toutes les personnes présentant un TPB se ressemblent. Le diagnostic ne permet pas, à lui seul, de prédire le fonctionnement singulier d’un patient.
Pourquoi parle-t-on de dysrégulation émotionnelle ?
La dysrégulation émotionnelle ne signifie pas simplement « ressentir trop d’émotions ».
Elle peut être comprise comme une combinaison de plusieurs difficultés : une grande sensibilité aux événements émotionnels, une réaction qui peut devenir rapidement très intense et une difficulté à retrouver un état émotionnel plus stable une fois l’émotion activée.
Autrement dit, l’émotion peut s’allumer vite, monter haut et mettre du temps à redescendre.
Cette intensité permet de comprendre pourquoi certains comportements qui paraissent disproportionnés lorsqu’on les observe de l’extérieur peuvent, sur le moment, avoir une fonction très claire pour le patient : faire cesser au plus vite une expérience émotionnelle devenue difficilement tolérable.
Prenons une situation très simple.
Un message reste sans réponse.
Chez une personne, cela peut susciter une légère inquiétude.
Chez une autre, cette même situation peut activer une détresse intense, des pensées d’abandon et une envie urgente d’agir pour diminuer cette détresse.
La question clinique devient alors moins :
« Pourquoi réagit-elle autant ? »
que :
« Qu’est-ce que cette situation vient activer, et quelle fonction remplit la réaction qui suit ? »
Ce changement de regard est fondamental. Il nous permet de passer d’une lecture descriptive — voire parfois jugeante — du comportement à une véritable analyse de son fonctionnement.
La peur de l’abandon : un élément important
La peur de l’abandon occupe une place importante dans le trouble borderline. Mais elle ne doit pas devenir une grille d’explication automatique de tous les comportements du patient.
Chez certains patients, une séparation réelle ou simplement anticipée peut activer très fortement la crainte de perdre la relation : un message qui reste sans réponse, un rendez-vous déplacé, le départ en vacances du thérapeute, une modification dans les habitudes du conjoint…
La réaction qui suit peut alors avoir pour fonction de tenter de rétablir rapidement la sécurité relationnelle : multiplier les messages, rechercher de la réassurance, se mettre en colère, menacer de rompre la relation avant de risquer d’être quitté soi-même ou, au contraire, chercher une proximité très importante.
Ces stratégies peuvent fonctionner à court terme : le patient obtient parfois une réponse, une réassurance ou un rapprochement. Mais elles peuvent également fragiliser progressivement les relations et renforcer, paradoxalement, la crainte initiale d’être abandonné.
C’est ce cercle qu’il devient particulièrement intéressant de conceptualiser en thérapie.
Comprendre la fonction d’un comportement
Un comportement qui paraît incompréhensible vu de l’extérieur peut devenir beaucoup plus intelligible lorsqu’on cherche à comprendre ce qui le précède et ce qu’il permet momentanément.
Prenons un exemple fictif.
Une patiente envoie un message à son conjoint. Deux heures plus tard, celui-ci n’a toujours pas répondu.
Situation : son conjoint ne répond pas à son message.
Interprétation : « Il se désintéresse de moi », « Il va me quitter ».
Émotion : peur et colère très intenses.
Comportement : elle lui envoie plusieurs messages agressifs puis lui annonce qu’elle préfère mettre fin à leur relation.
Conséquence immédiate : elle a le sentiment de reprendre momentanément le contrôle de la situation et de ne plus être dans l’attente passive d’un éventuel abandon.
Conséquence à plus long terme : le conflit s’intensifie, son conjoint prend ses distances et cette prise de distance vient renforcer sa croyance initiale : « Les autres finissent toujours par m’abandonner. »
Le comportement qui semblait au départ « excessif » devient beaucoup plus compréhensible lorsqu’on observe l’ensemble de la chaîne.
Cette lecture fonctionnelle ne signifie ni excuser tous les comportements, ni minimiser leurs conséquences.
Elle consiste à se demander :
« À quoi ce comportement sert-il pour cette personne, à ce moment précis ? »
Et c’est souvent à partir de cette question que nous pouvons commencer à construire d’autres réponses possibles avec le patient.
Pourquoi la relation thérapeutique peut-elle devenir particulièrement importante ?
Le cabinet n’est pas extérieur au fonctionnement du patient.
Les difficultés rencontrées ailleurs peuvent également apparaître dans la relation thérapeutique : inquiétude autour d’une absence, réaction à une limite, besoin de réassurance, peur d’être rejeté, colère, rapprochement ou mise à distance.
Cela peut également susciter des réactions chez le thérapeute.
Nous pouvons nous sentir très investis, inquiets, impuissants, agacés, coupables de poser une limite ou au contraire tentés de prendre davantage de distance. Il peut nous arriver de penser au patient entre les séances ou d’avoir le sentiment que nous devons absolument trouver une solution à la difficulté qu’il traverse.
Ces réactions ne signifient pas que nous sommes de « mauvais thérapeutes ». Elles constituent elles aussi des informations à observer et à penser, notamment en supervision.
Le contre-transfert peut ainsi devenir une donnée clinique : qu’est-ce que cette relation me fait ressentir ? À quoi m’incite-t-elle ? Et que se passerait-il si j’agissais systématiquement à partir de ce ressenti ?
Comprendre ces mouvements peut fournir des informations cliniques précieuses, à condition de ne pas considérer toute réaction du patient comme une manifestation automatique de son diagnostic.
Le cadre thérapeutique : une limite ou une sécurité ?
Avec ces patients, le cadre thérapeutique est parfois envisagé uniquement sous l’angle des limites : jusqu’où répondre ? Que faire des messages entre les séances ? Comment gérer les demandes urgentes ?
Mais le cadre est aussi — et peut-être avant tout — un élément de sécurité.
Horaires, contacts entre les séances, absences, vacances, conduite à tenir en situation de crise… plus ces éléments sont prévisibles et explicités, moins le patient et le thérapeute doivent les renégocier au cœur d’une situation émotionnelle intense.
Une limite claire ne signifie donc pas nécessairement une mise à distance. Elle peut au contraire rendre la relation plus prévisible.
C’est pourquoi il peut être intéressant de penser simultanément trois niveaux de sécurité :
- la sécurité du patient, qui doit pouvoir se sentir suffisamment compris et accompagné ;
- la sécurité du cadre, qui repose sur des règles prévisibles et cohérentes ;
- la sécurité du thérapeute, qui doit pouvoir rester disponible dans la relation sans s’y épuiser.
Ces trois sécurités ne s’opposent pas. Elles se soutiennent mutuellement.
Comment conceptualiser le fonctionnement d’un patient borderline ?
C’est ici que la présentation diagnostique laisse place à la conceptualisation clinique.
Deux personnes répondant aux critères d’un même trouble peuvent présenter :
- des histoires d’apprentissage différentes ;
- des croyances et schémas différents ;
- des facteurs de maintien différents ;
- des stratégies d’adaptation différentes ;
- des ressources différentes.
Le diagnostic nous donne donc des informations.
La conceptualisation nous aide à comprendre la personne qui se trouve devant nous.
Selon notre approche thérapeutique, nous ne regarderons d’ailleurs pas nécessairement la situation exactement de la même manière.
En TCC et en Thérapie Cognitive Processuelle (TCP), nous pourrons notamment nous intéresser aux situations déclenchantes, aux pensées automatiques, aux émotions, aux comportements, aux comportements de sécurité, aux présupposés et aux croyances centrales qui organisent le fonctionnement du patient.
En ACT, nous pourrons observer la relation que la personne entretient avec son expérience interne : que fait-elle lorsqu’une émotion douloureuse apparaît ? Quelles stratégies utilise-t-elle pour ne plus la ressentir ? Quel rôle joue l’évitement expérientiel ? Et ces stratégies la rapprochent-elles ou l’éloignent-elles de ce qui compte pour elle ?
En thérapie des schémas, nous pourrons chercher à identifier les schémas précoces et les modes qui s’activent dans certaines situations, ainsi que les stratégies d’adaptation développées par la personne pour répondre à ses besoins émotionnels.
Ces différentes lectures ne s’excluent pas mais permettent de poser des questions différentes sur une même situation clinique.
L’essentiel reste de ne pas confondre le diagnostic avec la conceptualisation : deux patients borderline ne nécessitent pas forcément le même travail thérapeutique.
Trouble borderline et trauma complexe : pourquoi peut-on les confondre ?
Le trouble borderline et le trouble de stress post-traumatique complexe peuvent partager plusieurs manifestations : difficultés de régulation émotionnelle, relations interpersonnelles compliquées, image négative de soi ou encore phénomènes dissociatifs.
Cette proximité clinique peut rendre le diagnostic différentiel délicat. Pour autant, les deux tableaux ne se superposent pas complètement et la présence d’une dysrégulation émotionnelle ou d’une histoire traumatique ne suffit pas à conclure à l’un ou à l’autre.
L’enjeu pour le clinicien est donc d’examiner finement l’organisation et l’histoire des difficultés plutôt que de raisonner à partir d’un symptôme isolé.
Nous avons consacré un article complet à cette question :
Trouble borderline et trauma complexe : quelles différences ?
Accompagner le trouble borderline : quelles approches thérapeutiques ?
La prise en charge du trouble borderline ne repose pas sur une technique unique.
Plusieurs psychothérapies structurées ont été développées ou étudiées spécifiquement dans l’accompagnement de ces patients. Parmi elles figurent notamment la thérapie comportementale dialectique (TCD/DBT) développée par Marsha Linehan, la thérapie basée sur la mentalisation (MBT), la thérapie des schémas ou encore la psychothérapie focalisée sur le transfert (TFP).
D’autres outils issus des thérapies cognitives et comportementales, de l’ACT ou d’approches processuelles peuvent également être mobilisés en fonction de la conceptualisation du cas, des difficultés présentées et des objectifs thérapeutiques.
Au-delà des différences entre modèles, plusieurs enjeux reviennent régulièrement dans la pratique : aider le patient à mieux comprendre son fonctionnement, développer ses capacités de régulation émotionnelle et de tolérance à la détresse, travailler les comportements qui le mettent en difficulté, améliorer ses relations interpersonnelles et construire progressivement des stratégies plus fonctionnelles.
Le choix des outils vient donc après une question essentielle :
qu’est-ce qui maintient actuellement les difficultés de ce patient particulier ?
Ce qu’il faut retenir
Le trouble de la personnalité borderline ne peut pas être résumé à « des émotions trop fortes », à une « peur de l’abandon » ou à des « relations compliquées ».
Le diagnostic fournit un cadre descriptif utile.
Mais pour accompagner une personne, il faut : comprendre ce qui déclenche certaines réactions, les croyances ou schémas qui peuvent être activés, les stratégies utilisées pour faire face à l’expérience émotionnelle et les conséquences qui participent au maintien des difficultés.
Derrière un comportement qui nous déroute, il reste une question clinique particulièrement intéressante : quelle fonction ce comportement remplit-il pour cette personne ?
Questions fréquentes sur le trouble borderline
Quelle différence entre trouble borderline et bipolarité ?
Les deux troubles peuvent être associés à des variations importantes de l’humeur, ce qui explique certaines confusions. Mais leur temporalité et leur fonctionnement diffèrent. Dans le trouble borderline, les variations émotionnelles peuvent être rapides et fortement liées à des événements interpersonnels. Dans le trouble bipolaire, les épisodes thymiques répondent à des critères spécifiques et s’inscrivent généralement dans une temporalité différente.
Le diagnostic différentiel nécessite toutefois une évaluation clinique complète : l’intensité émotionnelle ou les changements d’humeur ne permettent pas, à eux seuls, de distinguer les deux troubles.
Quelle différence entre trouble borderline et trauma complexe ?
Les deux peuvent notamment comporter une dysrégulation émotionnelle, une image négative de soi et des difficultés relationnelles. Le TSPT complexe comporte cependant une organisation diagnostique spécifique autour des symptômes de stress post-traumatique et de perturbations durables de l’organisation de soi.
Trouble borderline et trauma complexe : quelles différences ?
La peur de l’abandon est-elle toujours présente ?
Elle constitue une caractéristique importante du trouble borderline, mais les patients ne présentent pas tous exactement les mêmes symptômes ni avec la même intensité.
C’est pour cette raison que le diagnostic doit rester un point de départ et non devenir une explication automatique de chaque comportement observé.
Le trouble borderline peut-il s’améliorer ?
Oui avec une psychothérapie régulière. Le diagnostic de trouble borderline ne signifie pas que le fonctionnement d’une personne est figé.
Les études longitudinales montrent qu’une proportion importante de patients connaît au fil du temps une diminution des symptômes (moins d’impulsivité après 40 ans selon certaines études). L’amélioration du fonctionnement social, relationnel ou professionnel peut toutefois suivre une temporalité différente de celle de la diminution des symptômes.
Cette évolution est importante à rappeler : parler de « trouble de la personnalité » ne signifie pas parler d’une personnalité immuable.
Pourquoi certains suivis borderline sont-ils difficiles pour les thérapeutes ?
L’intensité émotionnelle, les situations de crise, les comportements suicidaires ou auto-agressifs, les sollicitations en dehors des séances ou certains mouvements relationnels peuvent fortement mobiliser le thérapeute.
Le risque est alors de se retrouver progressivement dans une forme d’urgence permanente : penser au patient entre les séances, multiplier les aménagements, avoir peur de poser certaines limites ou ressentir que l’on n’en fait jamais assez.
Ces réactions méritent elles aussi d’être pensées cliniquement.
Trouble de la personnalité borderline : pourquoi les thérapeutes s’épuisent ?