La question revient de plus en plus souvent, dans les formations, les supervisions, mais aussi chez les patients eux-mêmes :
« Est-ce que le trouble borderline (TPB ici) ne serait pas, finalement, une forme de trauma complexe (TSPT-C) ? »
En effet, cliniquement la question se pose.
Dans les deux cas, nous pouvons rencontrer une dysrégulation émotionnelle importante, des difficultés relationnelles, une image de soi très négative, de la dissociation. Et chez beaucoup de patients présentant un trouble de la personnalité borderline (TPB), on retrouve effectivement une histoire marquée par des traumatismes ou des adversités précoces.
La frontière peut donc sembler assez floue.
Pour autant, les données dont nous disposons aujourd’hui ne vont pas dans le sens d’une équivalence franche entre les deux troubles.
Le trauma est très fréquent dans le TPB, mais il ne suffit pas à l’expliquer
C’est probablement le premier point à avoir en tête.
La méta-analyse de Porter et al. (2020), qui rassemble 97 études, montre une association forte entre les adversités vécues pendant l’enfance et le TPB. Les personnes présentant un TPB rapportent beaucoup plus fréquemment des expériences de maltraitance et de négligence pendant l’enfance.
Ce résultat est important. Il nous rappelle à quel point il est nécessaire d’explorer l’histoire développementale de nos patients et de ne pas regarder leurs difficultés actuelles indépendamment de ce qu’ils ont vécu.
Mais il ne permet pas de conclure que le TPB serait la conséquence d’un trauma, ni qu’il serait une autre façon de nommer un TSPT complexe.
Il s’agit d’une association, pas d’une équivalence.
Et c’est une différence importante avec le trouble de stress post-traumatique complexe (TSPT-C).
Dans la CIM-11, le TSPT-C appartient aux troubles spécifiquement associés au stress. L’exposition à un ou plusieurs événements extrêmement menaçants ou horrifiants fait partie de sa définition.
Le diagnostic associe les symptômes centraux du TSPT — reviviscences dans le présent, évitement et sentiment persistant de menace — à ce que la CIM-11 appelle les perturbations de l’organisation de soi : difficultés de régulation émotionnelle, conception négative de soi et difficultés relationnelles.
Et c’est à cet endroit que le TSPT-C peut beaucoup ressembler au TPB.
Ce qui se ressemble n’est pas forcément organisé de la même manière
C’est sans doute ce qui est le plus intéressant cliniquement.
Deux patients peuvent arriver en consultation avec une grande instabilité émotionnelle, des relations très difficiles et une représentation d’eux-mêmes extrêmement douloureuse.
Si nous nous en tenons à cette première photographie, les tableaux cliniques peuvent sembler proches.
Mais lorsqu’on commence à regarder comment ces difficultés s’organisent, des différences apparaissent.
Plusieurs études ont essayé de le vérifier.
Cloitre et al. (2014) ont étudié 280 femmes ayant subi des abus pendant l’enfance. Leur analyse fait émerger des profils distincts correspondant au TSPT, au TSPT-C et au TPB.
D’autres travaux, utilisant des méthodes différentes, retrouvent cette distinction (Jowett et al., 2020 ; Powers et al., 2022 ; Owczarek et al., 2023).
Cela ne signifie évidemment pas que nous pourrions tracer une frontière parfaite entre les deux dans nos cabinets.
Mais cela suggère que nous ne sommes pas simplement devant deux étiquettes différentes posées sur un même fonctionnement.
Une image de soi négative ou une identité instable ?
C’est une distinction que je trouve particulièrement utile en clinique.
Dans le TSPT-C, on retrouve fréquemment une représentation de soi très négative et relativement persistante.
« Je ne vaux rien. »
« Je suis abîmé. »
« J’ai honte de ce que je suis. »
« Je ne mérite pas qu’on m’aime. »
Dans le TPB, l’image de soi peut bien sûr être extrêmement négative elle aussi. Mais ce qui attire davantage notre attention est l’instabilité du sentiment de soi.
La personne peut avoir beaucoup de mal à savoir qui elle est, ce qu’elle veut, ce qu’elle pense d’elle-même. Cette représentation peut fluctuer fortement, notamment au gré des expériences relationnelles et émotionnelles.
Karatzias et al. (2023) proposent ainsi de distinguer, avec toutes les précautions nécessaires, un concept de soi plutôt durablement négatif dans le TSPT-C d’un sentiment de soi davantage instable dans le TPB.
Ce n’est pas un critère qui permettrait, à lui seul, de trancher un diagnostic mais en entretien, c’est une piste qui mérite d’être explorée.
Dans la relation aussi, la différence est subtile
Les deux patients peuvent dire :
« Les relations sont très difficiles pour moi. »
Mais ils ne parlent pas nécessairement de la même difficulté.
Chez une personne présentant un TSPT-C, nous pouvons retrouver une difficulté importante à faire confiance, à se sentir proche de quelqu’un, à rester dans l’intimité.
Lorsque les relations ont longtemps été associées à la violence, à l’humiliation, à la peur ou à l’imprévisibilité, maintenir une certaine distance peut devenir une manière de se protéger.
Dans le TPB, ce qui nous frappe souvent davantage est l’intensité de l’investissement relationnel et sa labilité.
Le lien peut être extrêmement important et, précisément pour cette raison, devenir extrêmement menaçant.
Un message qui reste sans réponse, un changement de ton, un partenaire qui annonce qu’il rentrera plus tard, une séance déplacée…
Ces événements apparemment anodins peuvent être interprétés comme les signes d’un rejet ou d’un abandon imminent et enclencher des émotions intenses ainsi que des comportements souvent inadaptés.
La peur de l’abandon reste ainsi un élément particulièrement utile dans le diagnostic différentiel du TPB (Karatzias et al., 2023).
Les comportements auto-agressifs ne permettent pas, à eux seuls, de trancher
Les automutilations, les conduites suicidaires ou certains comportements impulsifs peuvent également exister dans les deux troubles.
Il serait donc risqué de conclure : « automutilation = borderline ».
En revanche, lorsque ces comportements sont récurrents et s’inscrivent dans un tableau associant forte instabilité relationnelle, peur de l’abandon, impulsivité et instabilité du sentiment de soi, ils orientent davantage vers un fonctionnement borderline.
Encore une fois, nous ne diagnostiquons pas un trouble à partir d’un comportement isolé.
Ce qui nous intéresse est l’ensemble du fonctionnement et la fonction que prennent ces comportements pour cette personne-là.
Et parfois, il y a tout simplement les deux
C’est un point important, parce qu’on cherche parfois à résoudre la question comme s’il fallait obligatoirement choisir.
TPB ou TSPT-C.
Or les deux peuvent coexister.
Une étude récente menée auprès de personnes consultant des services de santé mentale à Hong Kong retrouve d’ailleurs une cooccurrence importante entre les deux tableaux (Fung et al., 2024).
Dans cet échantillon, 73,8 % des personnes remplissant les critères d’un probable TPB remplissaient également ceux d’un probable TSPT-C.
Le chiffre est impressionnant, mais il faut éviter de le généraliser : il provient d’un échantillon clinique particulier et de mesures diagnostiques spécifiques.
Il nous rappelle néanmoins quelque chose de très concret :
un patient peut avoir un trouble borderline et présenter également un trouble lié au trauma.
Reconnaître l’un ne devrait pas nous empêcher d’évaluer l’autre.
Alors pourquoi est-ce important de les différencier ?
Parce que cela peut modifier notre conceptualisation et, par conséquent, ce que nous allons choisir de travailler en thérapie.
Prenons deux situations.
Une patiente nous explique qu’elle ne parvient plus à supporter qu’un homme s’approche d’elle par derrière.
Elle se fige immédiatement, évite certains lieux, vérifie constamment qui se trouve autour d’elle, ne supporte plus certaines odeurs.
Elle sait parfois parfaitement qu’elle est en sécurité, mais son corps, lui, semble réagir comme si le danger était encore là.
Dans ce type de situation, l’histoire traumatique n’est pas simplement un élément explicatif intéressant. Elle est au cœur du trouble.
Nous allons chercher à comprendre ce qui a été vécu, comment certains stimuli se sont associés au danger, ce qui est évité aujourd’hui, quelles significations la personne a construites autour de l’événement et comment les souvenirs traumatiques continuent à faire irruption dans le présent.
Selon la situation clinique et l’approche utilisée, le travail pourra notamment porter sur le traitement des souvenirs traumatiques, l’évitement, la régulation émotionnelle et les représentations négatives de soi.
Prenons maintenant une autre situation.
Une patiente reçoit un message de son conjoint :
« Je vais rentrer plus tard ce soir. »
Elle pense immédiatement :
« Il ne veut plus être avec moi. »
Puis :
« Il va me quitter. »
En quelques minutes, l’angoisse devient très intense. Elle lui envoie plusieurs messages. Il ne répond pas. Elle appelle. Puis menace de rompre. Lorsqu’il finit par répondre, elle se sent momentanément rassurée. Le lendemain, elle culpabilise énormément.
Evidemment que l’histoire de vie de la patiente est importante ici.
Nous allons chercher à comprendre comment cette peur de l’abandon s’est construite, les expériences qui ont contribué à façonner ses schémas précoces inadaptés.
Mais si nous restons uniquement focalisés sur l’histoire (la partie diachronique), nous risquons de manquer une partie essentielle du travail.
Que se passe-t-il aujourd’hui, dans cette séquence précise ? (partie synchronique)
Un événement.
Une interprétation.
Une activation émotionnelle très forte.
Des comportements destinés à faire diminuer cette émotion ou à empêcher l’abandon.
Un soulagement à court terme.
Puis des conséquences qui peuvent, à leur tour, fragiliser la relation et renforcer la croyance initiale (quoi qu’il arrive, je serai abandonnée).
C’est le type de cercle vicieux qu’une analyse fonctionnelle cherche à mettre en évidence : les symptômes visibles ne suffisent pas, il faut aussi identifier les facteurs qui maintiennent aujourd’hui le fonctionnement.
Faut-il alors travailler le passé dans un cas et le présent dans l’autre ?
Ce serait tentant et probablement trop simple.
Avec un TSPT-C, nous allons aussi travailler sur ce que la personne fait aujourd’hui : ses évitements, son retrait relationnel, ses stratégies de contrôle, ses difficultés de régulation.
Avec un TPB, nous allons aussi nous intéresser à son histoire développementale et aux expériences qui ont contribué à construire ses schémas.
La différence tient peut-être davantage à l’endroit où nous allons mettre le zoom à un moment donné de la thérapie.
Avec un TSPT-C, une question centrale pourra être :
« Comment ce qui a été vécu continue-t-il à faire irruption dans le présent ? »
Avec un fonctionnement limite, nous aurons souvent besoin d’ajouter :
« Qu’est-ce qui se passe aujourd’hui lorsqu’une peur d’abandon, une émotion ou une croyance s’active ? Et que fait la personne qui, malgré elle, contribue à entretenir le problème ? »
Et lorsque les deux troubles sont présents, nous aurons besoin des deux focales.
C’est là que le diagnostic différentiel prend tout son sens.
Pas pour décider une fois pour toutes dans quelle case ranger quelqu’un mais parce qu’il nous oblige à mieux comprendre ce que nous sommes en train de traiter.
Finalement, la question n’est peut-être pas « borderline ou trauma ? »
Il y a quelques années, certains comportements associés au TPB ont trop facilement été décrits comme « manipulateurs », « excessifs » ou « difficiles ».
La prise en compte du trauma a heureusement contribué à changer notre regard.
Elle permet de remettre de la compréhension et de l’empathie là où il y avait parfois beaucoup de jugement.
Mais il serait dommage de remplacer une simplification par une autre.
Tout trouble borderline n’est pas un TSPT-C qui s’ignore et tout patient traumatisé présentant une dysrégulation émotionnelle importante n’a pas un trouble borderline.
Ce que la littérature nous montre aujourd’hui est finalement assez proche de ce que nous observons dans nos cabinets : il existe des zones de chevauchement importantes, des comorbidités fréquentes, mais aussi des organisations cliniques différentes.
Et ces différences comptent puisqu’elles nous ramènent à une question beaucoup plus utile que celle de l’étiquette :
Chez cette personne, aujourd’hui, qu’est-ce qui entretient sa souffrance — et où se trouve notre prochain levier thérapeutique ?
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Références
Cloitre, M., Garvert, D. W., Weiss, B., Carlson, E. B., & Bryant, R. A. (2014). Distinguishing PTSD, complex PTSD, and borderline personality disorder: A latent class analysis. European Journal of Psychotraumatology, 5(1), 25097. https://doi.org/10.3402/ejpt.v5.25097
Fung, H. W., Lam, S. K. K., & Wong, J. Y. H. (2024). DSM-5 BPD and ICD-11 complex PTSD: Co-occurrence and associated factors among treatment seekers in Hong Kong. Asian Journal of Psychiatry, 101, 104195.
Jowett, S., Karatzias, T., Shevlin, M., & Albert, I. (2020). Differentiating symptom profiles of ICD-11 PTSD, complex PTSD, and borderline personality disorder: A latent class analysis in a multiply traumatized sample. Personality Disorders: Theory, Research, and Treatment, 11(1), 36–45.
Karatzias, T., Bohus, M., Shevlin, M., Hyland, P., Bisson, J. I., Roberts, N. P., & Cloitre, M. (2023). Distinguishing between ICD-11 complex post-traumatic stress disorder and borderline personality disorder: Clinical guide and recommendations for future research. The British Journal of Psychiatry, 223(3), 403–406. https://doi.org/10.1192/bjp.2023.80
Owczarek, M., Karatzias, T., McElroy, E., Hyland, P., Cloitre, M., & Kratzer, L. (2023). Borderline personality disorder (BPD) and complex posttraumatic stress disorder (CPTSD): A network analysis in a highly traumatized clinical sample. Journal of Personality Disorders, 37(1), 112–129.
Porter, C., Palmier-Claus, J., Branitsky, A., Mansell, W., Warwick, H., & Varese, F. (2020). Childhood adversity and borderline personality disorder: A meta-analysis. Acta Psychiatrica Scandinavica, 141(1), 6–20. https://doi.org/10.1111/acps.13118
Powers, A., Petri, J. M., Sleep, C., Mekawi, Y., Lathan, E. C., Shebuski, K., Bradley, B., & Fani, N. (2022). Distinguishing PTSD, complex PTSD, and borderline personality disorder using exploratory structural equation modeling in a trauma-exposed urban sample. Journal of Anxiety Disorders, 88, 102558. https://doi.org/10.1016/j.janxdis.2022.102558