Quand une TCC stagne : ce que la Thérapie Cognitive Processuelle peut apporter
Il arrive qu’une thérapie avance sur le papier… mais beaucoup moins dans la vie du patient.
Le patient comprend son fonctionnement. Il identifie ses pensées automatiques, connaît parfois parfaitement ses schémas et peut même anticiper les questions de son thérapeute.
Et pourtant, quelque chose semble rester inchangé.
La croyance « je suis incapable » est toujours là. L’évitement persiste. Les mêmes comportements de sécurité réapparaissent. Et séance après séance, le thérapeute peut avoir l’impression de tourner autour du même problème.
Une question finit alors par émerger :
Que faire lorsque la compréhension cognitive ne suffit pas à produire le changement attendu ?
C’est notamment à cette difficulté clinique que cherche à répondre la Thérapie Cognitive Processuelle (TCP), une approche issue des thérapies cognitives et comportementales qui articule conceptualisation de cas, travail des croyances centrales et techniques expérientielles.
Mais qu’est-ce que la TCP exactement ? Comment fonctionne-t-elle ? Et que peut-elle apporter à la pratique des TCC ?
Qu’est-ce que la Thérapie Cognitive Processuelle (TCP) ?
La Thérapie Cognitive Processuelle, appelée Trial-Based Cognitive Therapy (TBCT) dans la littérature internationale, a été développée par le psychiatre brésilien Irismar Reis de Oliveira.
Elle s’inscrit dans la famille des thérapies cognitives et comportementales et s’appuie notamment sur le modèle cognitif de Beck.
L’une de ses particularités est de proposer une organisation très structurée de la conceptualisation clinique et un travail expérientiel sur les croyances centrales.
La technique la plus emblématique de la TCP est probablement celle du « Procès » : le patient utilise la métaphore d’un procès judiciaire pour examiner les éléments qui soutiennent ou contredisent certaines croyances négatives à propos de lui-même.
Les premières recherches consacrées au Trial-Based Thought Record ont montré une diminution rapide de l’adhésion aux croyances centrales négatives et de l’intensité émotionnelle associée après l’exercice. Ces résultats initiaux portaient cependant sur les effets à court terme de la technique et ne suffisaient pas, à eux seuls, à établir son efficacité thérapeutique globale.
Quelle différence entre la TCP et les TCC ?
Il est important de lever d’emblée une ambiguïté : la TCP ne se construit pas en opposition aux TCC.
Elle en reprend les fondements : démarche empirique, conceptualisation cognitive, pensées automatiques, croyances, comportements, questionnement socratique, découverte guidée…
Elle peut être comprise comme une forme d’intégration au sein du modèle cognitif, utilisant également certaines modalités expérientielles.
Pour un thérapeute déjà formé aux TCC, l’enjeu n’est donc pas nécessairement d’abandonner son modèle de référence, mais de disposer d’une manière supplémentaire de conceptualiser le cas et de travailler certaines croyances lorsque le travail semble stagner.
La différence apparaît notamment dans la manière dont les informations cliniques sont organisées.
Comment fonctionne la conceptualisation de cas en TCP ?
Face à un patient complexe, il est facile de perdre le fil.
Une semaine, il arrive avec un conflit professionnel. La suivante, une dispute conjugale. Puis une crise d’angoisse, une rumination, un comportement impulsif…
Chaque difficulté est réelle et mérite d’être entendue.
Mais si nous les traitons indépendamment les unes des autres, nous risquons parfois de courir après les symptômes sans comprendre ce qui les relie.
La TCP propose pour cela un diagramme de conceptualisation à trois niveaux, inspiré du modèle cognitif de Judith Beck.
Niveau 1 : ce qui est directement observable
Le premier niveau correspond à ce qui se passe dans des situations concrètes :
- situations déclenchantes ;
- pensées automatiques ;
- émotions ;
- réactions physiologiques ;
- comportements.
C’est par là que commence l’investigation clinique.
Niveau 2 : les facteurs qui participent au maintien du problème
Le deuxième niveau cherche à identifier ce qui peut expliquer pourquoi les difficultés persistent.
On y retrouve notamment :
- les présupposés et règles conditionnelles, souvent formulés sous la forme « si… alors… » ;
- les comportements de sécurité ;
- les stratégies d’évitement.
Un patient peut, par exemple, être convaincu que :
« Si je ne contrôle pas tout, quelque chose de grave va arriver. »
Vérifier, anticiper ou demander constamment de la réassurance peut diminuer son anxiété à court terme.
Mais cette diminution immédiate vient empêcher l’apprentissage de la tolérance à l’incertitude. Recourir à ces stratégies d’évitement émotionnel constitue un facteur de maintien des troubles.
Niveau 3 : les croyances centrales
Le troisième niveau concerne les représentations plus globales que le patient entretient notamment à propos de lui-même.
Par exemple :
« Je suis incapable. »
« Je suis vulnérable. »
« Je ne mérite pas d’être aimé. »
Ces croyances centrales peuvent contribuer à donner une cohérence à des réactions qui semblaient, au départ, indépendantes les unes des autres.
L’intérêt du diagramme est donc moins d’ajouter une nouvelle liste de concepts que de construire une représentation partagée du fonctionnement du patient.
Le diagnostic nous indique parfois à quelle famille de difficultés nous avons affaire.
La conceptualisation nous aide à comprendre comment elles fonctionnent chez cette personne particulière.
Que faire lorsque la restructuration cognitive reste très intellectuelle ?
C’est une situation que beaucoup de thérapeutes connaissent.
Le patient peut dire :
« Oui, je sais bien que je ne suis pas nul… »
…puis continuer à se comporter comme s’il l’était profondément.
La croyance alternative est intellectuellement crédible, mais émotionnellement, l’ancienne croyance conserve toute sa force.
Les outils classiques de restructuration cognitive – questionnement socratique, examen des preuves, fiches de pensées – restent précieux. Mais certains patients peuvent finir par les vivre comme un exercice très intellectuel.
La TCP propose alors de travailler la croyance dans un contexte plus expérientiel.
C’est notamment le rôle de la technique du Procès.
La technique du Procès en TCP : comment fonctionne-t-elle ?
Le Trial-Based Thought Record utilise la métaphore d’un procès judiciaire pour examiner une croyance centrale.
Dans l’étude initiale publiée par de Oliveira en 2008, le dispositif était présenté comme une adaptation du relevé de pensées utilisant l’analogie du procès pour travailler directement les croyances centrales.
Le patient n’est plus seulement invité à réfléchir à sa croyance : il va successivement examiner les arguments de différentes parties.
1. Le Procureur : donner la parole à la croyance négative
Le patient formule les accusations portées contre lui :
« Je suis faible. »
« Je suis incapable. »
« Je suis inadapté. »
L’objectif est notamment de rendre la croyance suffisamment accessible pour pouvoir réellement la travailler, plutôt que de rester uniquement dans une discussion abstraite à son sujet.
2. L’Avocat de la défense : construire un contre-pouvoir
Le patient est ensuite invité à défendre sa propre cause.
Mais pas simplement en répétant une pensée positive.
Il recherche des faits concrets, observables et vérifiables susceptibles de mettre l’accusation à l’épreuve.
Cette distinction est importante.
Il ne s’agit pas de remplacer :
« Je suis incapable »
par :
« Je suis formidable ».
Il s’agit d’examiner si la conclusion portée sur soi résiste réellement à l’ensemble des faits disponibles.
3. Les Jurés : examiner les arguments
Enfin, patient et thérapeute prennent davantage de distance avec le débat.
Quels arguments reposent sur des faits ?
Lesquels contiennent des généralisations, de l’étiquetage, du catastrophisme ou d’autres distorsions cognitives ?
Cette étape vise à favoriser une forme de décentration : une croyance peut être ressentie comme vraie sans constituer pour autant un fait.
Les travaux consacrés au TBTR ont retrouvé une réduction de l’adhésion aux croyances centrales négatives et des émotions associées au cours de cet exercice.
Exemple clinique : quand savoir que l’on est en bonne santé ne suffit pas
Prenons le cas de Louise, 49 ans, professeure d’université, souffrant depuis l’adolescence de vérifications centrées sur son fonctionnement cardiaque.
Elle pouvait prendre sa tension ou écouter son cœur de manière répétée au cours de la journée.
Et pourtant, intellectuellement, Louise savait que son cardiologue l’avait déclarée en bonne santé.
C’est précisément ce décalage qui nous intéresse.
Savoir n’empêchait pas la réaction émotionnelle.
La conceptualisation avait permis d’identifier une croyance centrale formulée ainsi :
« Je suis seule et vulnérable. »
Le travail expérientiel du Procès a alors permis d’examiner cette croyance à partir de faits biographiques concrets et de construire une représentation alternative d’elle-même.
Dans ce cas clinique, l’adhésion subjective à la croyance négative a fortement diminué après le travail expérientiel et les comportements de vérification ont ensuite diminué.
Ce cas est présenté à titre illustratif. L’évolution d’un patient individuel ne constitue pas, à elle seule, une preuve d’efficacité thérapeutique et ne préjuge pas de l’évolution d’autres patients.
Et lorsque la thérapie semble tourner en rond depuis longtemps ?
Marianne, 42 ans, était suivie depuis plusieurs années pour un trouble anxieux généralisé sévère et des épisodes dépressifs récurrents.
Elle avait acquis une compréhension particulièrement fine de son fonctionnement.
Elle pouvait expliquer ses difficultés.
Elle pouvait les analyser.
Et pourtant, elle avait le sentiment de continuer à les subir.
Le travail de conceptualisation a permis de faire émerger plusieurs croyances centrales, notamment autour de la dépendance et du sentiment de ne pas être actrice de sa propre vie.
Le travail expérientiel a alors porté directement sur ces croyances.
Ce type de situation illustre un point important : accumuler les explications sur son propre fonctionnement n’entraîne pas nécessairement, à lui seul, une modification de celui-ci.
La conceptualisation n’a d’intérêt thérapeutique que si elle nous aide à déterminer où intervenir.
Comment utiliser la TCP dans les troubles de la personnalité ?
Les troubles de la personnalité confrontent parfois le thérapeute à une autre difficulté : la multiplication des urgences.
C’est particulièrement visible dans certaines prises en charge de patients présentant un trouble de la personnalité borderline.
Une semaine, il faut gérer une crise relationnelle.
La suivante, des scarifications.
Puis un comportement impulsif, une rupture, une situation professionnelle…
Le risque est alors de passer de crise en crise et de perdre progressivement le fil conducteur de la thérapie.
C’est ici que la conceptualisation peut devenir une boussole.
Prenons le cas clinique de Marie, 28 ans, reçue après une hospitalisation consécutive à une tentative de suicide.
Elle présentait notamment des comportements impulsifs, des scarifications et une culpabilité importante vis-à-vis de ses précédents abandons de soins.
Avant même de travailler certaines croyances centrales, une grille de participation a été utilisée pour examiner la manière dont elle attribuait la responsabilité de ses difficultés.
L’objectif n’était pas de lui expliquer qu’elle n’était responsable de rien.
Il était de passer d’une culpabilité globale à une lecture plus différenciée des différents facteurs ayant participé à la situation.
Ce travail a permis de poursuivre ensuite la conceptualisation autour de croyances telles que :
« Je suis mauvaise »
ou
« Je suis incapable ».
Là encore, ce cas clinique illustre une manière de travailler et ne permet pas de généraliser les résultats à l’ensemble des personnes présentant un trouble borderline.
Comment consolider une nouvelle croyance centrale ?
Modifier une croyance en séance ne garantit évidemment pas qu’elle ne réapparaîtra pas plus tard.
La TCP poursuit ici la métaphore judiciaire avec ce qu’elle appelle la préparation à l’appel.
L’idée est simple : l’ancienne croyance risque de revenir plaider sa cause.
Le patient apprend donc à recueillir dans son quotidien des faits concrets qui soutiennent la nouvelle croyance qu’il cherche à construire.
Jean, 28 ans, consultait par exemple pour une anxiété importante associée à un besoin de contrôle professionnel.
Sa conceptualisation avait notamment fait apparaître la croyance :
« Je ne suis pas solide. »
Après le travail réalisé en séance, une croyance alternative avait été formulée :
« Je suis solide. »
La préparation à l’appel consistait alors à relever quotidiennement des faits simples :
« J’ai laissé mon collègue soumettre son document sans tout contrôler. »
« J’ai répondu et je ne suis pas revenu vérifier ma réponse. »
L’objectif n’est donc pas de pratiquer artificiellement la « pensée positive ».
Il est d’entraîner l’attention à prendre également en compte les données de l’expérience qui ne correspondent pas à l’ancien modèle de soi.
Quelles sont les limites de la Thérapie Cognitive Processuelle ?
Comme toute approche thérapeutique, la TCP ne se résume pas à l’application mécanique d’un protocole.
La qualité de la conceptualisation, l’alliance thérapeutique, les compétences relationnelles du thérapeute, sa connaissance de la psychopathologie et sa capacité à adapter les interventions restent essentielles.
Le Procès n’a notamment de sens que s’il répond à une hypothèse clinique construite avec le patient.
Utilisé comme une technique spectaculaire détachée de la conceptualisation, il risque précisément de produire l’inverse de ce que recherche l’approche : remplacer la singularité du patient par un protocole.
Les situations cliniques complexes, les crises aiguës, les troubles psychotiques, les troubles cognitifs ou les risques suicidaires nécessitent par ailleurs une évaluation spécifique. Les indications, adaptations et éventuelles contre-indications doivent être pensées au cas par cas plutôt que déduites d’une règle générale.
La supervision constitue ici un espace particulièrement précieux pour interroger à la fois la conceptualisation, la stratégie thérapeutique et ce que la relation avec le patient fait vivre au thérapeute.
Ce qu’il faut retenir
La Thérapie Cognitive Processuelle ne cherche pas à remplacer les TCC classiques.
Elle propose une manière particulière d’en organiser certains éléments : construire une conceptualisation partagée, identifier les facteurs qui maintiennent les difficultés, remonter vers les croyances centrales et travailler celles-ci à travers des modalités plus expérientielles.
Son intérêt apparaît particulièrement lorsqu’une question revient en séance :
« Je comprends ce qui se passe… mais pourquoi est-ce que cela continue ? »
Pour le patient comme pour le thérapeute, la conceptualisation permet alors de transformer une accumulation de symptômes en hypothèses de fonctionnement.
Et peut-être est-ce finalement l’un des apports les plus intéressants de cette démarche :
ne plus courir après chaque difficulté séparément, mais retrouver un fil conducteur clinique.
Questions fréquentes sur la Thérapie Cognitive Processuelle
La TCP est-elle une TCC ?
Oui. La Trial-Based Cognitive Therapy est décrite dans la littérature scientifique comme une approche appartenant aux thérapies cognitives et comportementales. Elle s’appuie notamment sur le modèle cognitif de Beck et accorde une place centrale au travail des croyances dysfonctionnelles.
Qu’est-ce qu’une croyance centrale en TCC ?
Une croyance centrale est une représentation globale et relativement stable que la personne entretient notamment à propos d’elle-même, des autres ou du monde. Des formulations comme « je suis incapable », « je suis vulnérable » ou « je ne mérite pas d’être aimé » peuvent, par exemple, organiser la manière dont différentes situations sont interprétées.
Qu’est-ce que la technique du Procès ?
Le Procès, ou Trial-Based Thought Record, est une technique utilisant la métaphore d’un procès judiciaire pour examiner une croyance centrale. Le patient explore notamment les arguments soutenant l’accusation, construit une défense à partir de faits et examine ensuite la solidité des différents arguments. La technique a initialement été décrite et étudiée par de Oliveira et ses collaborateurs.
La TCP est-elle plus efficace que les autres TCC ?
Les données disponibles ne permettent pas de l’affirmer. La méta-analyse publiée en 2023 retrouve une efficacité comparable à celle d’autres psychothérapies dans les essais inclus, sans supériorité significative sur la réduction symptomatique. Des recherches supplémentaires restent nécessaires.
Dans quels troubles la TCP a-t-elle été étudiée ?
Des essais ont notamment porté sur l’anxiété sociale, la dépression, le trouble obsessionnel-compulsif et le trouble de stress post-traumatique. Le niveau de preuve et le nombre d’études varient selon les indications.
Pour aller plus loin : Le Livre Blanc de la TCP compile 32 pages de cas pratiques, de grilles d’évaluation et de repères méthodologiques. Le livre de référence en français « Pratiquer la thérapie cognitive processuelle« , rédigé sous la direction d’Anne-Françoise Chaperon, est co-écrit par des praticiens hospitaliers et libéraux de différents horizons (psychiatres et psychologues).